Česká parodontologická společnost
www.perio.cz

Přihláška za člena společnosti

On-line přihláška

Položky označené červenou hvězdičkou * musí být vyplněny. Bez jejich vyplnění formulář nelze odeslat.
U položek označených modrou hvězdičkou * musí být vyplněna alespoň jedna z příslušné dvojice.

Identifikace

Příjmení:*
Jméno:*
Titul, vědecká hodnost:
Datum narození:*

Bydliště

Ulice:*
Město/obec:*
PSČ:*
Telefon/mobil:*
E-mailová adresa:*

Pracoviště

Název pracoviště:*
Ulice:*
Město/obec:*
PSČ:*
Telefon/mobil:*
E-mailová adresa:*

Profese

Profese:*  Lékař-stomatolog
 Dentální hygienistka
 Jiná profese

Vzdělání

Atestace:
Osvědčení PZL:
Osvědčení PZL - parodontolog: