Česká parodontologická společnost
www.perio.cz

Parodontologické dny na Lipně

24. – 25. 5. 2019
Wellness Hotel Frymburk

Online přihláška

Důležité informace!!!

On-line přihlášku je třeba zaslat nejpozději do 30.3.2019 a následně poslat i platbu kurzovného.
Po tomto datu budou neobsazené pokoje uvolněny pro hotel a možnost ubytování nelze zaručit.

Položky označené červenou hvězdičkou * musí být vyplněny. Bez jejich vyplnění formulář nelze odeslat.
U položek označených modrou hvězdičkou * musí být vyplněna alespoň jedna z příslušné dvojice
(bydliště - pracoviště, telefon - mobil).

Identifikace

Příjmení:*
Jméno:*
Titul:
Adresa bydliště:*
PSČ:*
Adresa pracoviště:*
PSČ:*
Telefon:*
Mobil:*
Email:

Doprovod

Jméno a příjmení:
Stejné podmínky ubytování a stravování pro doprovod:      ANO      NE

Ubytování

Ubytování:* Vyznačte Váš požadavek na ubytování:
čtvrtek 23. 5. 2019  ANO  NE
pátek 24. 5. 2019  ANO  NE
sobota 25. 5. 2019  ANO  NE
Spolubydlící: Mám zájem být ubytován s konkrétní osobou (jméno a příjmení):

pozn. u dětí uveďte též jejich věk

Poplatky

Cena: 5.300,- Kč členové společnosti
7.000,- Kč nečlenové
Poplatek pro doprovod: 2.100,- Kč

Storno

Stornovací podmínky:   50% z ceny při zrušení přihlášky 14 dní před termínem
100% z ceny při zrušení přihlášky 1 týden před termínem