Česká parodontologická společnost
www.perio.cz

Parodontologické dny ve Špindlerově Mlýně

18. – 19. 5. 2018
Orea Resort Horal, Špindlerův Mlýn

Online přihláška

On-line přihlášku je třeba zaslat nejpozději do 25. 3. 2018 a následně poslat i platbu kurzovného.

Po tomto datu budou neobsazené pokoje uvolněny pro hotel a možnost ubytování nelze zaručit.

Položky označené červenou hvězdičkou * musí být vyplněny. Bez jejich vyplnění formulář nelze odeslat.
U položek označených modrou hvězdičkou * musí být vyplněna alespoň jedna z příslušné dvojice
(bydliště - pracoviště, telefon - mobil).

Identifikace

Příjmení:*
Jméno:*
Titul:
Adresa bydliště:*
PSČ:*
Adresa pracoviště:*
PSČ:*
Telefon:*
Mobil:*
Email:

Doprovod

Jméno a příjmení:
Stejné podmínky ubytování a stravování pro doprovod:      ANO      NE

Ubytování

Ubytování:* Vyznačte Váš požadavek na ubytování:
čtvrtek 17. 5. 2018  ANO  NE
pátek 18. 5. 2018  ANO  NE
Spolubydlící: Mám zájem být ubytován s konkrétní osobou (jméno a příjmení):

Poplatky

Poplatek za seminář: 4.500,- Kč členové společnosti
6.000,- Kč nečlenové
Poplatek pro doprovod: 1.700,- Kč
Poplatek zahrnuje účast na odborném programu, občerstvení během odborného programu (coffee breaky a oběd), účast na společenském večeru.
Ubytování si hradí každý sám přímo v recepci hotelu.

Storno

Stornovací poplatek:   50% z ceny při zrušení přihlášky 14 dní před termínem
100% z ceny při zrušení přihlášky méně než 14 dní před termínem